Внебольничный выкидыш что это

Внебольничный выкидыш

Одной из причин кровотечения при беременности является попытка прерывания беременности, произведенная либо самой женщиной, либо другим лицом вне лечебного учреждения. При подобном незаконном (криминальном) действии беременная женщина обычно обращается за медицинской помощью спустя несколько дней после вмешательства. Если внутриматочная манипуляция производилась не в асептических условиях и в полость матки попали патогенные микробы, то кровь и часть плодного яйца являются для них хорошей питательной средой. Микробы размножаются и являются причиной развития инфицированного (лихорадочного) выкидыша.

Чаще всего при криминальном вмешательстве в полость матки заносятся стафилококк или кишечная палочка. Они могут обнаруживаться в чистом виде или в сочетании друг с другом и с другими микроорганизмами. Особенно опасными для жизни больных являются сочетания с анаэробной газовой инфекцией, возбудители которой (грамположительные анаэробные палочки из группы Clostridium) разрушают ткани с образованием газа.

Попав в полость матки, содержащей остатки плодного яйца, патогенные микробы выделяют специфические вещества — токсины, которые вызывают гнилостный распад кусочков плодного яйца. В стенке матки в ответ на инфицирование развивается выраженная в разной степени воспалительная реакция. При этом отмечается расширение и полнокровие мелких сосудов, образование в них тромбов. За счет пропотевания жидкой части крови через стенку расширенных капилляров возникает отек окружающих тканей. Вокруг очага инфекции образуются лейкоцитарные и лимфоцитарные инфильтраты. Развитие местного воспалительного процесса является защитной реакцией организма, благодаря которой в преобладающем большинстве случаев инфицирование при внебольничном аборте остается локализованным в пределах матки. Однако при снижении реактивности организма женщины инфекция по лимфатическим или кровеносным сосудам может распространиться на трубы, яичники, брюшину и околоматочную клетчатку. При попадании в полость матки особенно вирулентных патогенных микробов инфицированный аборт может быть источником возникновения общего тяжелого септического заболевания, угрожающего жизни женщины.

В зависимости от распространенности инфекции различают три формы выкидыша: 1) неосложненный лихорадочный выкидыш, 2) осложненный лихорадочный выкидыш и 3) септический выкидыш.

При лихорадочном неосложненном аборте инфекция еще не распространилась за пределы матки. У женщины отмечается повышение температуры и учащение пульса, соответствующее температуре. Общее состояние не страдает. При влагалищном исследовании определяется безболезненная подвижная матка. Придатки матки, околоматочная клетчатка и брюшина не изменены.

Для лихорадочного осложненного выкидыша характерно распространение инфекции за пределы матки. При этом женщина жалуется на боли внизу живота, головную боль. Общее состояние больной нарушено в большей или меньшей степени. Температура тела высокая, пульс частый, матка при пальпации всегда болезненна. Кроме того, могут определяться различные патологические изменения в области придатков (их увеличение, болезненность) и клетчатки малого таза.

Септический аборт является, по существу, разновидностью осложненного лихорадочного выкидыша, которая отличается тяжестью и сложностью течения. Одним из ранних клинических проявлений септического выкидыша являются высокая температура тела и ознобы. Состояние больной, как правило, тяжелое. Больная может быть апатичной, вялой, не предъявлять никаких жалоб, а может быть, наоборот, возбужденной, в состоянии эйфории. Цвет кожных покровов бледный с сероватым или желтоватым оттенком, к может отмечаться цианоз. При анаэробной газовой инфекции в связи с распадом эритроцитов и образованием метгемоглобина, кожа больных приобретает желтушно-бронзовый оттенок, моча при этом становится коричневого или темно-шоколадного цвета. У больной сухие язык и губы, частый слабого наполнения пульс, артериальное давление снижено. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в нижней половине. Матка, как правило, увеличена в размерах и болезненна при пальпации. Как следствие септического процесса у больной могут возникать тромбофлебиты различной локализации, метастатические абсцессы в легких, почках, подкожной клетчатке.

Интенсивность маточного кровотечения при инфицированном внебольничном аборте, так же как и при самопроизвольном выкидыше, зависит от того, при каком сроке производилось вмешательство, какая часть плодного яйца отделилась от стенки матки и родилась, остались ли в полости матки части плодного яйца и в каком количестве. Каждая больная с лихорадочным выкидышем должна быть немедленно госпитализирована.

Лечение больных с инфицированным абортом — серьезная задача. При неосложненном лихорадочном выкидыше больным назначают сразу антибиотики и сульфаниламидные препараты. В большинстве случаев остатки плодного яйца удаляются сразу после поступления больной в стационар. Однако существует и другая тактика ведения подобных больных. В связи с тем, что сама операция удаления инфицированных остатков плодного яйца может привести к распространению инфекции за пределы матки, менее опасным для больной является поначалу консервативное ведение, и лишь после нормализации температуры, через 3—4 дня, осторожно удаляют остатки плодного яйца, стараясь произвести эту операцию как можно менее травматично.

При осложненном лихорадочном и септическом аборте вначале всегда проводится консервативное лечение, которое состоит из общеукрепляющей, антибактериальной, десенсибилизирующей и антианемической терапии. Кроме того, назначаются большие дозы витаминов, обезболивающие, сердечные и другие медикаментозные средства. Подобные больные требуют внимательного и правильного ухода, включающего обязательный туалет кожи и ротовой полости, кормление больных, профилактику застойной пневмонии и т. д. Выскабливание матки у таких больных производится только по жизненным показаниям, т. е. когда возникает угрожающее жизни больной кровотечение.

Очень серьезным осложнением септического аборта, возникающим у 3—5% больных лихорадочным выкидышем, является бактериальный шок. Даже в настоящее время летальность при этом осложнении очень высока и составляет 60—80%.

Бактериальный или септический шок впервые описан в 1951 году. Вызывается он многими микробами, но чаще всего грамотрицательными бактериями, такими, как кишечная, синегнойная палочки, протей и др. Попадая в кровь больной, эти микробы выделяют токсические вещества (эндотоксины), которые поражают такие жизненно важные органы, как легкие, почки, печень.

В клинической картине бактериального шока различают две стадии. Первая, ранняя, стадия начинается остро с высокого подъема температуры, сопровождающегося ознобами. При этом отмечается частый пульс слабого наполнения, теплые на ощупь бледные кожные покровы. Вскоре после начала заболевания наблюдается снижение температуры тела даже ниже нормальных цифр и одновременно резко снижается артериальное давление, пульс остается частым и слабым. Вслед за короткой первой стадией шока наступает вторая, поздняя, которая может продолжаться несколько дней. Состояние больной во второй стадии шока очень тяжелое, отмечается беспокойство, сознание затемнено, сохраняется резко выраженная тахикардия при низком артериальном давлении. Кожные покровы бледные и холодные.

Больные в состоянии бактериального шока требуют срочной интенсивной терапии. Однако вопрос о транспортабельности больной должен решать врач после ее осмотра. Если подобная больная оказалась на фельдшерско-акушерском пункте, необходимо срочно вызвать врачебную бригаду. В ожидании прибытия врачей надо начинать лечение с внутривенного вливания плазмы или плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин), глюкозы, крови, кортикостероидов, больших доз антибиотиков. Параллельно с началом лечения необходимо тщательное наблюдение за цифрами артериального давления, частотой пульса и функцией мочеотделения. Для контроля диуреза в мочевой пузырь больной необходимо ввести постоянный катетер и каждые 30 мин измерять артериальное давление и количество выделившейся мочи. О наступающей недостаточности функции почек прежде всего судят по количеству мочи, выделяющейся по катетеру. Если за час выделяется менее 16—20 мл мочи, речь должна идти об олигурии; снижение выделения мочи до 4 мл за час и менее говорит об анурии, т. е. свидетельствует о развившейся острой почечной недостаточности. В силу того, что азотистые шлаки перестают выводиться почками из организма, в крови больной начинает быстро нарастать содержание остаточного азота и мочевины, наступают резкие нарушения электролитного и водного обмена, в результате чего больная может погибнуть. Для спасения больной с острой почечной недостаточностью ее необходимо срочно специальным транспортом перевезти в лабораторию искусственной почки. Подобные лаборатории существуют во всех крупных городах и областных центрах. При своевременно начатом лечении возможна регенерация извитых канальцев почек и больная может выздороветь.

Искусственный внебольничный (криминальный) выкидыш

Все случаи внебольничного выкидыша, включая в это число и выкидыши позднего срока беременности, независимо от температуры тела больных при поступлении их в стационар, следует рассматривать как инфицированные, ибо любое искусственное вмешательство с целью плодоизгнания, производимое вне больничной обстановки, безусловно, сопровождается занесением инфекции. Наибольшее число внебольничных инфицированных выкидышей поздних сроков беременности приходится на сроки беременности в 16—20 недель, что составляет 55% к общему числу больных (И. М. Кострюкова). У большинства женщин при инфицированном выкидыше бывает лихорадочное состояние; при бактериологическом исследовании крови нередко удается обнаружить патогенные микроорганизмы.
Лихорадочный аборт занимает в группе инфицированных выкидышей видное место. Частота лихорадочного течения абортов, начатых вне больницы, колеблется в довольно широких пределах. Однако повышенная температура тела не является абсолютным показателем клинической тяжести случая (лихорадочного и септического выкидыша). Нередко встречаются случаи, когда при нормальной температуре тела состояние больной все же очень тяжелое и проводимое лечение оказывается безуспешным.
В инфицировании организма женщины главная роль принадлежит микроорганизмам, попавшим в половой тракт извне. Микроорганизмы, занесенные с наружных половых частей вглубь влагалища, проникают через шеечный канал в полость матки.
Из числа обычных возбудителей септической инфекции при лихорадочном аборте первое место занимают стрептококк и стафилококк. Имеются указания, что смертность от выкидышей при инфекции стрептококками вдвое больше, чем при инфекции стафилококками и кишечной палочкой; смертность при инфекции гемолитическим стрептококком значительно выше, чем при инфекции негемолитическим стрептококком.
Причиной сепсиса при преступных абортах часто является анаэробный стрептококк, который при проникновении в верхние отделы полового аппарата вызывает тяжелую клиническую картину септического аборта (тромбофлебит с метастазами, желтуха, кровоизлияния в глазное дно, гнойное воспаление брюшины и клетчатки; из анаэробных видов инфекции газообразующие палочки занимают особое место (А. Гофман).
Клиника анаэробной инфекции при абортах характеризуется наличием следующей триады симптомов:
1) желтушнокоричневой окраской кожи;
2) бурой, почти черного цвета мочой и
3) красновато-коричневым цветом сыворотки крови.
Но для развития инфекции еще недостаточно, чтобы микроорганизмы были внесены вглубь полового аппарата. Рост и распространение их происходят только при ослаблении иммунобиологических свойств полового канала и сопротивляемости (реактивности) организма в целом. В случае инфицированного (преступного) аборта условия, способствующие ослаблению защитных сил, всегда имеются: 1) длительное кровотечение из половых путей способствует изменению реакции влагалищной среды из кислой в щелочную; в результате этого меняются и свойства микроорганизмов, которые в обычной кислой среде влагалища погибают (самоочищение влагалища); 2) длительно раскрытый шеечный канал матки в связи с незакончившемся абортом способствует внедрению инфекции из влагалища в полость матки; 3) остатки плодного яйца в полости матки — благоприятная почва для внедрения и роста микроорганизмов; 4) раневая поверхность матки представляет входные ворота для продвижения инфекции за пределы ее; 5) длительное кровотечение ослабляет защитные силы организма.
Таким образом, у женщин с инфицированным выкидышем имеются все возможности для развития как местных заболеваний полового аппарата (метроэндометрит, воспаление придатков матки, тазовой брюшины и клетчатки), так и для общего распространения инфекции по лимфатическим и кровеносным пут5?м (перитонит, сепсис). В ряде случаев эти болезненные проявления не наступают, что говорит о хорошей защитной реакции организма на внедрившуюся инфекцию. В развитии инфекции при выкидыше принято различать три этапа:
1) инфекция гнездится только в яйце (яйцевая инфекция);
2) инфекция перешла на стенки или даже на сосуды матки (внеяйцевая инфекция);
3) инфекция распространилась за пределы матки и перешла на соседние органы малого таза или даже генерализовалась (инфекция вне матки). Понятно, что до тех пор, пока источник инфекции находится в пределах плодного яйца, допустимо любое вмешательство в целях быстрого выздоровления больной. Совершенно иная линия поведения должна быть при инфекции, захватившей матку и перешедшей за ее пределы.
Клинические формы. Деление выкидышей на лихорадочные и септические (Мюллер, Мельников и др.) недостаточно, так как эти понятия еще не определяют клинической картины. Так, лихорадочными считают выкидыши, при которых септические симптомы отсутствуют, а имеется только высокая температура и признаки выкидыша. Септическими называют выкидыши, при которых инфекция вышла за пределы матки и имеются явные признаки генерализованного сепсиса (ознобы, сухой язык, иногда желтуха, тромбофлебит, наличие метастазов, бактерий в крови и др.).
Подобная классификация была бы правильной, если бы с бактериологической точки зрения было принято деление инфекции на путридную и септическую. Однако попытки такого деления инфекции отвергнуты. С клинической точки зрения подобная классификация неверна потому, что никогда нет абсолютной уверенности в том, что лихорадочный выкидыш не перешел уже в септический, так как не всегда клинически (за отсутствием абсолютных объективных признаков) можно точно сказать, перешла ли инфекция за пределы матки.
В настоящее время принято различать:
1) неосложненный инфицированный выкидыш (инфекция гнездится в пределах матки);
2) осложненный инфицированный выкидыш (инфекция вышла за пределы матки, но процесс остается местным);
3) септический аборт (инфекция носит генерализованный характер — септицемия, пиемия).
При оценке клинической картины в каждом отдельном случае, наряду с другими симптомами, следует учитывать характер температуры, частоту пульса, степень открытия шейки (непроходимый или проходимый шеечный канал), характер влагалищных выделений (буроватые, гнилостные или гнойные, тягучей или дегтеобразной консистенции).
Исходя из этого, что инфицированный выкидыш чаще всего является преступным, рекомендуется производить осмотр шейки в зеркалах с целью выявления следов возможного вмешательства.

Читать еще:  Аскорбиновая кислота вызывает выкидыш

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

Самопроизвольный выкидыш

Причины выкидыша

Существует множество причин, по которым может произойти самопроизвольный выкидыш и не все из них удается определить. К некоторым причинам специалисты относят генетические или гормональные нарушения, проблемы имплантации оплодотворенной яйцеклетки, инфекции половых путей и истмико-цервикальную недостаточность.

Первый триместр

Риск выкидыша наиболее высок в течение первых 13 недель беременности, при этом женщина может даже не подозревает о том, что она беременна. Вначале наблюдаются тянущие боли в нижней части живота, к которым со временем присоединяются кровянистые выделения. В этот момент под воздействием кровоизлияния в базальной децидуальной оболочке и некроза тканей повышается сократительная активность матки, которая выталкивает эмбрион наружу. При любых подобных симптомах следует незамедлительно обратиться к врачу.

Генетические аномалии встречаются более чем у половины эмбрионов после выкидыша на раннем сроке беременности. Большинство из них происходят случайно и вряд ли повторятся. Небольшая часть генетических проблем является постоянной и связана с генами родителей. Вероятность такого факта может быть выявлена в случае повторных выкидышей или наличия врожденных дефектов у ранее родившегося ребенка.

Некоторые специалисты отмечают, что причиной выкидыша может являться дефицит гормона беременности прогестерона. Однако в настоящее время ни одно исследование не показало, что употребление лекарственных добавок с содержанием прогестерона в первом триместре снижает риск выкидыша.

Второй триместр

Во втором триместре беременности выкидыш может быть вызван пороком развития матки, новообразованиями в полости матке и истмико-цервикальной недостаточностью. Данные причины также могут увеличить риск возникновения преждевременных родов.

В 2006 году в журнале «Детская и возрастная патология» было опубликовано исследование согласно которому в 19% случаев выкидыш во втором триместре беременности был вызван сужением диаметра пуповины.

Другие причины выкидыша:

  • Миомы: доброкачественные образования в полости матки (не раковые), которые увеличивают ее сократительную деятельность. Около 20% женщин страдают от миом.
  • Спайки: образования из соединительной ткани, которые препятствует имплантации эмбриона в стенку матку.
  • Слизистые полипы матки: разрастания слизистой оболочки матки, которые могут загромождать полость матки и вызывать самопроизвольные выкидыши.
  • Эндометриоз: заболевание, при котором в организме женщины ткань, аналогичная эндометрию, растет и развивается за пределами слизистой оболочки матки. Заболевание может привести к выкидышу или даже бесплодию.
  • Открытая шейка матки во время беременности: может быть связана с врожденной болезнью или патологией матки.
  • Инфекционные заболевания: некоторые инфекционные заболевания переносятся в кровоток через плаценту, вызывая гибель эмбриона или плода.
  • Серьезные заболевания: сахарный диабет, заболевания печени, высокое кровяное давление, гормональные нарушения.

Признаки и симптомы выкидыша

Наиболее распространенным симптомом выкидыша являются кровянистые выделения. Они могут быть иметь свело-красный или темно-коричневый оттенок и продолжаться в течение одного дня или нескольких суток. Однако кровянистые выделения относительно распространенное явление в течение первого триместра беременности и не обязательно указывают на выкидыш. Среди других симптомов часто встречаются боли в пояснице, боли в нижней части живота и выделения в виде больших кровяных сгустков.

Диагностика

В случае обнаружения признаков выкидыша следует незамедлительно обратиться к гинекологу. Врач проведет анализ крови на наличии гормона ХГЧ (низкий уровень гормона является плохим знаком в случае беременности) и трансвагинальное УЗИ, которое поможет определить присутствие эмбриона в утробе матери.

При подтверждении самопроизвольного выкидыша гинеколог осматривает матку на наличие остатков тканей плода, которые могут вызвать кровотечение или распространение инфекций. Отсутствие составных частей плодного яйца в полости матки указывает на полный выкидыш.

Если подтвердился случай замершей беременности, пустого мешка или неполного выкидыша – назначается лечение:

  1. Регулярное посещение гинеколога на протяжении 2-6 недель, в течение которых в 70% случаев происходит самопроизвольный выкидыш. Данный вид лечения позволяет избежать возможных побочных эффектов и осложнений, связанных с употреблением лекарственных средств или хирургических вмешательств, но повышает риск появления кровянистых выделений и неполного выкидыша.
  2. Медикаментозное лечение обычно заключается в употреблении мизопростола и способствует завершению выкидыша.
  3. Хирургическое вмешательство заключается в использовании специального вакуумного отсоса в случае вакуумной аспирации или кюретки для выскабилвания. В обоих случаях восстанавливается сократительная деятельности матки и уменьшается кровотечение.

Период восстановления организма после выкидыша занимает около месяца.

Факторы риска

Интеркуррентные заболевания. Некоторые интеркуррентные заболевания на раннем сроке беременности увеличивают риск выкидыша: синдром поликистозных яичников, гипотиреоза, сахарный диабет, инфекционные и аутоиммунные заболевания. Качество исследований о синдроме поликистозных яичников и его влиянии на выкидыш до сих поставлены под сомнение. Однако некоторые специалисты все же рекомендуют употребление лекарственных средств при наличии синдрома. В частности, широко используется препарат Метформин.

Риск выкидыша увеличивается у пациентов с плохо контролируемым инсулинозависимым сахарным диабетом, при этом никакого существенного увеличения риска не было выявлено у женщин с хорошо контролируемым диабетом.

Болезни, передаваемые через плаценту к плоду, такие как краснуха или хламидиоз, также могут увеличить риск выкидыша. Микоплазмоз повышает риск преждевременных родов и выкидыша.

Курение. Будущим родителям стоит отказаться от курения при планировании, во время и после беременности. В противном случае возникает повышенный риск выкидыша, низкая масса плода при рождении и другие серьезные осложнения.

Читать еще:  Выкидыш во время месячных

Возраст. Возраст женщины является существенным фактором риска. В возрасте от 35 и более лет риск выкидыша может составлять 45%.
Антидепрессанты. Некоторые исследования свидетельствуют о существовании небольшого увеличение риска выкидыша для женщин, принимающих антидепрессанты.

Восстановление после выкидыша

Период восстановления после самопроизвольного выкидыша занимает некоторое время: через четыре недели возвращается нормальный менструальный цикл после чего через две недели наступают месячные.

Несмотря на то, что физически организм восстанавливается в достаточно короткие сроки, многие женщины испытывают эмоциональное потрясение на протяжении длительного времени. Очень часто присутствуют чувства печали и вины, состояния шока и депрессии; возникают головные боли, проблемы со сном или концентрацией внимания, отсутствует аппетит. Недомогания являются нормальным явлением в данной ситуации.

Большинство женщин, у которых произошел выкидыш могут удачно забеременеть и вырастить здорового ребенка. При этом шанс на успешное протекание беременности составляет более 85%.

Неполный аборт

Неполный аборт — задержка плода или его оболочек в маточной полости при самопроизвольном или индуцированном прерывании беременности сроком до 22 недель. Проявляется тянущей или интенсивной схваткообразной болью в нижней части живота, кровянистыми влагалищными выделениями, в которых могут присутствовать фрагменты плодного яйца. Для постановки диагноза используют осмотр на кресле, УЗИ матки, при необходимости назначают лабораторные анализы и гистероскопию. План ведения пациентки предполагает удаление остатков абортивного материала методами вакуум-аспирации или кюретажа маточной полости с последующим назначением утеротоников, антибиотиков, инфузионной терапии.

Общие сведения

По данным исследований в сфере акушерства и гинекологии, неполным абортом заканчиваются от 1 до 5% самопроизвольных выкидышей, инструментальных или лекарственных прерываний гестации. На этом этапе сохранить плод не представляется возможным, поскольку он уже погиб. Основной задачей врача при обнаружении подобной патологии является быстрая коррекция расстройств для исключения возможных осложнений и устранение угроз репродуктивному здоровью пациентки. Чаще незавершившийся самопроизвольный аборт диагностируют у женщин старше 35 лет с генитальной и экстрагенитальной патологией. Неполный индуцированный аборт с поздним развитием клинической симптоматики может возникнуть у пациентки любого возраста при фармакологическом способе прерывании беременности.

Причины неполного аборта

Незавершенным бывает как самопроизвольное, так и искусственное прерывание беременности на ранних сроках. Обычно полному отхождению остатков плодного яйца препятствуют анатомические особенности матки, недостаточное раскрытие ее шейки, наличие связи частей плода либо его оболочек с маточной стенкой. Непосредственными причинами незавершившегося аборта являются:

  • Медикаментозный аборт. В большинстве случаев неполное прерывание беременности наблюдается при приеме лекарственных препаратов на ранних стадиях гестации. Несмотря на малую инвазивность методики, у некоторых пациенток отмечается нарушение сократительной способности миометрия и недостаточное раскрытие шеечного канала.
  • Неправильное выполнение хирургического аборта. Часть плодного яйца остается прикрепленной к стенке матке при проведении операции неопытным акушером-гинекологом либо отсутствии УЗИ-контроля до или после вмешательства по прерыванию беременности. Риск неполного изгнания абортивного материала повышается при криминальных операциях.
  • Дисгормональные состояния. Степень раскрытия шейки, сила и ритмичность сокращений миометрия регулируются гормонально. При дисбалансе эстрогенов, простагландинов, окситоцина, прогестерона, других медиаторов сократительная активность мышечного слоя становится недостаточной для полного изгнания плодного яйца.
  • Аномалии строения матки. В редких случаях препятствиями для свободного изгнания отторгнувшегося плодного яйца являются такие анатомические особенности, как двурогая или седловидная матка, субмукозная миома в области перешейка. При гипоплазии органа отмечается недостаточная сократительная активность его мускулатуры.

Группу риска по возможности возникновения неполного аборта составляют пациентки с нарушением секреции женских половых гормонов (поликистозом яичников, истощением или резекцией овариальной ткани), экстрагенитальной соматической и эндокринной патологией (сахарным диабетом, гипотиреозом, заболеваниями надпочечников), ожирением. Вероятность неполного завершения аборта также повышается у женщин с хроническим специфическим и неспецифическим эндометритом, перенесенными абортами и диагностическими выскабливаниями.

Механизм развития неполного аборта и формирования его клинической картины является общим, несмотря на различие этиологических факторов. Частичное отделение плодного яйца вследствие технических ошибок или недостаточной сократительной активности миометрия под участком имплантации зародыша, задержка его частей в матке из-за наличия механических препятствий (миоматозный узел, закрытый шеечный канал и др.) делает невозможным адекватное сокращение стенки органа. В результате продолжается кровотечение из зияющих сосудов, возникает характерная боль и формируется питательный субстрат для возможного инфицирования.

Симптомы неполного аборта

Клиническая картина расстройства является продолжением симптоматики самопроизвольного выкидыша в ходу или постепенно развивается в течение нескольких часов после хирургического аборта. При лекарственном прерывании гестации патологические признаки могут появиться спустя несколько суток и даже недель после приема медикаментов. Незавершенный аборт проявляется интенсивными схваткообразными болями внизу живота, зачастую иррадиирующими в поясницу и крестец, а также обильным маточным кровотечением с возможным присутствием в выделениях фрагментов абортивного материала. Реже болезненные ощущения имеют тянущий характер. О присоединении инфекции свидетельствует появление резкого гнилостного запаха вагинальных выделений, повышение температуры тела до 37,5-38,0° С и выше. При утяжелении патологии пациентки жалуются на слабость, головокружение, обморочные состояния.

Осложнения

При несвоевременной диагностике неполный аборт осложняется профузными маточными кровотечениями, гематометрой, инфицированием абортивного материала. Сначала воспаление носит локальный характер и проявляется клинической картиной острого эндометрита. В последующем возможна генерализация процесса с вовлечением маточных придатков (острый сальпингит или аднексит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит), сепсисом. Отдаленными последствиями перенесенного незавершенного аборта являются хронические воспалительные заболевания органов малого таза, истмико-цервикальная недостаточность, привычное невынашивание беременности, бесплодие. Если в маточной стенке остаются фрагменты хориона, из них в будущем может сформироваться плацентарный полип, сопровождающийся обильными и длительными менструальными кровотечениями.

Диагностика

При подозрении на неполный аборт назначают исследования, позволяющие определить наличие абортивного материала в матке, подтвердить прерывание беременности, установить возможные причины. Для своевременного выявления осложнений обеспечивается мониторинг температуры, частоты сердечных сокращений и артериального давления. Наиболее информативными в диагностическом плане являются:

  • Гинекологический осмотр. Во время осмотра в зеркалах во влагалище обнаруживаются сгустки крови, иногда — абортивный материал. Шейка сглажена, из ее канала выделяется кровь. При бимануальной пальпации матка увеличенная, мягкая, болезненная. Внутренний зев приоткрыт или полностью раскрыт.
  • УЗИ матки. Размеры органа меньше предполагаемых сроков беременности. В полости определяется деформированное плодное яйцо или аморфные включения разных размеров, формы и эхогенности. Плод не проявляет признаков жизнедеятельности. Возможно выявление анатомических аномалий.

Обычно типичная клиническая картина с характерными УЗИ-признаками является достаточной при постановке диагноза. В сомнительных случаях назначают лабораторные методы, подтверждающие прерывание гестации (кольпоцитологию с оценкой кариопикнотического индекса, определение уровней хорионического гонадотропина, эстрадиола, прогестерона). Для исключения инфекционных и геморрагических осложнений контролируют общий анализ крови, показатели гемостаза. Дифференциальную диагностику проводят со свершившимся абортом, внематочной беременностью, несостоявшимся выкидышем. При необходимости к осмотру пациентки привлекают анестезиолога-реаниматолога, инфекциониста, гематолога.

Лечение неполного аборта

Основными задачами являются удаление из полости матки погибшего плода и его частей, остановка кровотечения и предупреждение возможных инфекционных осложнений. Попытка изгнать абортивный материал при помощи утеротоников, как правило, редко бывает эффективной и лишь усиливает схваткообразные боли. Стандартная схема ведения пациентки с неполным самопроизвольным или индуцированным абортом включает такие этапы, как:

  • Очищение полости матки. Для удаления оставшегося плодного яйца применяют абортцанг, после чего с учетом гестационного срока выполняют вакуум-аспирацию (до 12 недели беременности) или классический кюретаж маточных стенок (с 12 недели и далее). Эффективное ведение пациентки без полной чистки маточной полости невозможно. Для оптического контроля качества вмешательства может использоваться гистероскопия.
  • Остановка маточного кровотечения. При сочетании неполного прерывания беременности с коагулопатическими и гемодинамическими расстройствами в зависимости от результатов лабораторных анализов капельно вводят окситоцин на растворе Рингера или физрастворе. В исключительных случаях при значительной кровопотере рекомендованы гемостатики, трансфузия крови или ее компонентов.
  • Антибактериальная терапия. Применение антибиотиков широкого спектра действия прямо показано при клинических и лабораторных признаках инфекционного процесса. С профилактической целью препараты с антимикробным действием вводят при поздней диагностике неполного отхождения плодного яйца. Курс антибиотикотерапии длится от 7 до 10 дней с одновременным назначением эубиотиков и противогрибковых средств.

В послеоперационном периоде по показаниям используют нестероидные противовоспалительные средства, препараты железа. Если неполный выкидыш или индуцированный аборт диагностированы у женщины с отрицательным Rh-фактором крови, назначают анти-Rh0(D)-иммуноглобулин. В течение 2 недель после выскабливания больной рекомендуют отказаться от сексуальных контактов, спринцеваний, внутривлагалищного введения тампонов, свечей. При нормальном состоянии пациентки контрольный осмотр выполняют спустя 14 дней. Повышение температуры и ухудшение общего состояния являются основаниями для более тщательного диагностического поиска, назначения массивной антибиотикотерапии и возможного повторного выскабливания полости матки. Женщинам с невротическими и субдепрессивными расстройствами, связанными с неожиданной потерей ребенка, показаны мягкие седативные средства, легкие антидепрессанты, психотерапия.

Прогноз и профилактика

Своевременное выявление признаков неполного аборта, адекватное лечение позволяют быстро устранить симптомы расстройства и сохранить шансы на нормальную повторную беременность у 80-85% пациенток. В профилактических целях женщинам с дисгормональными состояниями или анатомическими особенностями матки рекомендовано планирование беременности, ранняя постановка на учет в женской консультации и регулярное наблюдение у акушера-гинеколога. При возникновении угрозы выкидыша показано соблюдение лечебно-охранительного режима и соответствующая медикаментозная терапия. Если отторжение плодного яйца произошло, необходимо проконтролировать его полную эвакуацию из маточной полости в ходе ультразвукового исследования или гистероскопии. Контроль отхождения абортивного материала особенно важен после медикаментозного прерывания гестации.

Начавшийся выкидыш

Самопроизвольный выкидыш

Выкидышем, или абортом (abortus), называется прерывание беременности в течение первых 28 нед. В зависимости от срока, когда произошло прерывание беременности, выкидыши разделяются на ранние и поздние. К ранним выкидышам относятся аборты до 14 нед, к поздним — от 14 до 28 нед беременности. Прерывание беременности может производиться искусственно (abortus artificialis), а может произойти и самопроизвольно, независимо от желания женщины. Такой выкидыш носит название самопроизвольного выкидыша, или аборта (abortus spontaneus). Если у женщины самопроизвольные выкидыши повторяются — это привычные выкидыши (abortus spontaneus habitualis). Прежде чем разбирать разнообразные причины самопроизвольного прерывания беременности, необходимо вспомнить, какие процессы, происходящие в организме женщины, предшествуют наступлению беременности и благодаря каким изменениям возможно вынашивание беременности и нормальное внутриутробное развитие плода.

Читать еще:  Выкидыш или месячные до задержки

Наступление беременности возможно только у той женщины, у которой имеет место нормальный двухфазный менструальный цикл. Продолжительность менструального цикла у большинства женщин составляет 28 дней. В первую половину цикла, т. е. в первые 14 дней, в яичнике происходит рост и созревание фолликула. В результате этого сложного процесса в фолликуле находится зрелая яйцеклетка, готовая к оплодотворению. На протяжении этой, так называемой фолликулярной, фазы в яичнике образуются эстрогенные гормоны, которые поступают в кровь и вызывают в слизистой оболочке матки размножение клеток и рост желез, т. е. в эндометрии наблюдается процесс пролиферации. Поэтому первая половина менструального цикла носит название фазы пролиферации.
Как только развивающийся фолликул достигает стадии зрелости, происходит овуляция. Овуляцией называется процесс разрыва оболочки большого фолликула и выход из него зрелой яйцеклетки.

На месте разорвавшегося фолликула из клеток зернистой оболочки, выстилавших полость фолликула, образуется очень важная для последующей беременности новая эндокринная железа — желтое тело. Гормон желтого тела — прогестерон — вызывает сложные изменения в слизистой оболочке матки, благодаря которым функциональный слой эндометрия готовится к восприятию оплодотворенного яйца. Вторая половина, или фаза маточного менструального цикла, носит название секреторной фазы.

При наступлении беременности желтое тело продолжает свое развитие, выделение прогестерона увеличивается. Это приводит к тому, что в строме функционального слоя эндометрия наступают специфические для беременности изменения, называемые децидуальной реакцией. Следовательно, для наступления беременности необходимо, чтобы в яичнике произошла овуляция, а в матке — секреторные и децидуальные преобразования слизистой оболочки.
Влияние гормона желтого тела на матку не ограничивается только изменениями, происходящими в эндометрии, степень которых находится в прямой зависимости от количества гормона, вырабатываемого яичником. Прогестерон, кроме того, снижает возбудимость матки, уменьшает просвет цервикального канала и тем самым способствует нормальному развитию беременности.

Причин, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности, много. Одним из наиболее часто встречающихся факторов является недоразвитие половых органов. При этом состоянии, называемом инфантилизмом, может наблюдаться функциональная неполноценность яичника, проявляющаяся в недостаточном образовании эстрогенов, в недостаточности желтого тела, а также в недоразвитии матки.

При наличии полового инфантилизма причиной самопроизвольного выкидыша может явиться и повышенная возбудимость матки и недостаточность децидуального превращения стромы эндометрия, а вследствие этого — возникновение неблагоприятных условий для развития плодного яйца.

Следующей, нередко встречающейся, причиной самопроизвольного прерывания беременности являются перенесенные в прошлом воспалительные заболевания матки (эндомиометриты) и травматические повреждения различных отделов матки, следствием которых могут быть дистрофические или рубцовые изменения слизистой и мышечной оболочек матки.

Нередко к аборту могут приводить острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой и интоксикацией, а также хронические инфекции.
Особенно часто к прерыванию беременности приводят малярия, инфекционный гепатит, токсоплазмоз, сифилис. Кроме того, беременность может самопроизвольно прерваться при отравлении беременной женщины ртутью, свинцом, окисью углерода, алкоголем и другими веществами.
В настоящее время большое значение в этиологии самопроизвольного прерывания беременности придается патологии системы свертывания крови. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии приводят к тромбозу сосудов хориона и последующей отслойке. В большинстве случаев самопроизвольный аборт начинается с отслойки плодного яйца от стенки матки на небольшом участке. При этом нарушается целость кровеносных сосудов децидуальной оболочки. Излившаяся кровь пропитывает оболочки плодного яйца. Начавшаяся отслойка сопровождается, как правило, сокращениями матки, которые, в свою очередь, приводят к прогрессированию отслойки и к гибели плодного яйца. В результате схваткообразных сокращений мускулатуры матки происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца из полости матки.

Каждый аборт сопровождается кровотечением, интенсивность которого зависит от срока беременности, а также от скорости отслойки и изгнания плодного яйца. При раннем выкидыше кровотечение всегда бывает более обильным, чем при аборте поздних сроков. Это объясняется тем, что при ранних сроках беременности вся поверхность плодного яйца покрыта ворсистой оболочкой. Ворсины очень нежные, часть из них отделяется от стенки матки, а другая часть легко отрывается и остается прикрепленной к стенке матки, препятствуя сокращению матки и остановке кровотечения. Поэтому отслойка любого участка плодного яйца сопровождается кровотечением, которое прекращается только после удаления всех остатков плодного яйца из полости матки.

По мере прогрессирования беременности параллельно с разрастанием ворсин трофобласта на участке будущей плаценты вся остальная поверхность плодного яйца постепенно освобождается от ворсин, поэтому выкидыши поздних сроков протекают по типу родов, т. е. вначале происходит раскрытие шейки матки, потом отходят воды, изгоняется плод, а затем отделяется и рождается послед. Как и в родах, кровотечение при позднем выкидыше возникает в момент отделения и рождения последа.

В течении самопроизвольного выкидыша можно выделить несколько стадий, диагностика которых очень важна для оказания правильной и своевременной помощи беременной женщине (рис. 1). При первой стадии, носящей название угрожающего выкидыша (abortus imminens), связь плодного яйца со стенкой матки нарушена на незначительном участке. Беременная женщина при этом отмечает небольшие тянущие боли внизу живота. При выкидыше позднего срока боли носят схваткообразный характер. Кровеотделение, как правило, отсутствует, иногда могут иметь место скудные кровянистые выделения. При двуручном влагалищном исследовании обнаруживается закрытый наружный зев, шейка матки обычной длины, тело матки по величине соответствует сроку беременности. Матка очень легко возбудима.

Стадии выкидыша.

а — угрожающий выкидыш; б — начавшийся выкидыш; 1 — тело матки, 2 — шейка матки, 3 — плодное яйцо, 4 — гематома

Следующая стадия процесса — начавшийся выкидыш (abortus incipiens) — отличается от предыдущей более выраженной клинической картиной, обусловленной прогрессирующей отслойкой плодного яйца, которое большей своей поверхностью еще связано со стенкой матки. Если примененная терапия при этой стадии процесса окажется эффективной и дальнейшая отслойка плодного яйца прекратится, то возможно продолжение нормального развития эмбриона. При начавшемся аборте беременная ощущает несильные боли схваткообразного характера, сопровождающиеся кровянистыми выделениями в небольшом количестве. Наружный маточный зев, как правило, слегка приоткрыт, шеечный канал может быть проходим для одного пальца.

Как при угрожающем, так и при начавшемся выкидыше лечение должно быть направлено на снижение возбудимости матки и прекращение дальнейшей отслойки плодного яйца. Беременную необходимо госпитализировать.

При безуспешности проводимой терапии или при отсутствии лечения начавшийся выкидыш переходит в следующую стадию процесса — аборт в ходу (abortus progrediens), при которой отслоившееся плодное яйцо изгоняется из полости матки (рис. 5). При этом у женщины усиливаются схваткообразные боли, увеличивается кровотечение. При самопроизвольном выкидыше в ходу раннего срока кровотечение может быть очень сильным, быстро приводящим женщину к выраженной анемии. Произведенное влагалищное исследование помогает легко установить правильный диагноз. При этом обнаруживается раскрытый наружный зев, шейка матки увеличена в объеме за счет находящегося в шеечном канале плодного яйца, нижний полюс которого может даже выступать во влагалище. Лечение аборта в ходу сводится к удалению плодного яйца с последующим выскабливанием полости матки.

Аборт в ходу.

1 — тело матки, 2 — шейка матки, 3 — плодное яйцо, 4 — гематома.

Неполный выкидыш.

а — в матке все оболочки; б — в матке остатки плодного яйца.

При выкидыше в ходу позднего срока обильного кровотечения, как правило, не бывает. Поэтому при поздних сроках беременности целесообразно выждать самостоятельного рождения плода и последа, после чего произвести пальцевое или инструментальное обследование матки.

При самопроизвольном выкидыше, особенно раннего срока, плодное яйцо редко полностью отделяется от стенок матки. Обычно часть плодного яйца отслаивается и рождается, а часть остается в полости матки (рис. 6). Такой неполный выкидыш сопровождается обильным кровотечением со сгустками. Если в полости матки задержалась небольшая часть ворсистой оболочки, то кровотечение может быть не очень интенсивным, но длительным. Остатки плодного яйца в полости матки могут явиться причиной не только кровотечения, угрожающего здоровью, а иногда и жизни женщины, но и тяжелого инфекционного заболевания. Поэтому диагностика неполного выкидыша должна быть своевременной. Диагноз неполного аборта устанавливается на основании субъективных и объективных данных. Собирая анамнез заболевания женщины, необходимо выяснить дату последней нормальной менструации, длительность аменореи, когда и в связи с чем появились кровянистые выделения, когда произошел выкидыш. При влагалищном исследовании определяется раскрытый цервикальный канал, свободно пропускающий палец за внутренний зев. Матка по величине не соответствует сроку беременности, размеры ее меньше, так как часть плодного яйца уже родилась. Консистенция матки мягкая.

Осмотрев больную и установив диагноз неполного выкидыша, акушерка должна немедленно направить больную в стационар, так как при неполном выкидыше показано инструментальное удаление остатков плодного яйца.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector